* שם משפחה

* שם פרטי

* מס ת.ז.

* תאריך לידה

* ארץ לידה

* שנת לידה

* שכונה

* רחוב

* מס'

* עיר

* מיקוד

* מס נייד תלמיד

* שם

* מס' ת.ז.

* ארץ לידה

* השכלה

* מקום עבודה

* תפקיד

* נייד

* שם

* מס ת.ז.

* ארץ לידה

* השכלה

* מקום עבודה

* תפקיד

* נייד

שם

מס ת.ז.

ארץ לידה

השכלה

מקום עבודה

תפקיד

נייד

* בי"ס יסודי

* בי"ס נוכחי

* עולה לכיתה

* מקצוע מועדף (לתלמידי כיתה י' ומעלה)

* מצב בריאותי

* מצב בריאותי

* מידת נעליים

* א. מעורבות כלשהי עם החוק

* ב. שימוש בסמים

* ג. צריכת אלכוהול

* ד. אזרחות כפולה

* אישור רפואי

* ת.ז. אב + אם + ספח

* תעודה

* אב / אם / אפטרופוס של הילד (שם ומשפחה של ההורה):

* תעודת זהות הורה

* שם ומשפחה של התלמיד

* תעודת זהות תלמיד

* נותן/ת בזאת רשות לרווחה, המחלקה לביקור סדיר, בתי ספר קודמים למסור לבי"ס עתיד קמ"ג (עבור כל שנות לימודיו בבית ספרנו) מידע בדבר (שם התלמיד):

* וכן לבי"ס עתיד קמ"ג למסור מידע לרווחה, המחלקה לביקור סדיר, בתי ספר קודמים של בני. והריני משחרר את הנ"ל מחובת שמירת סודיות במקרה זה. תאריך:

* חתימה

* הוסבר לנו כי תלמידים המעוניינים ללמוד ולעבוד במסגרת בית הספר עתיד קמ"ג מחויבים לעבור בהצלחה בדיקת יושרה תעסוקתית, כתנאי לקבלתם. אנו הח"מ, כאפוטרופוס טבעיים, קיבלנו הסבר ממנהלת/יועצת בי"ס, גב':

* אודות הליך הבדיקה שעוסק ביושרה תעסוקתית וכולל בין היתר: ראיון אישי ומילוי שאלון אישי ממוחשב. ידוע לנו ואנו מסכימים כי הבדיקה תיערך על ידי חברה חיצונית מטעם קמ"ג שלא בנוכחות ההורים. אנו נותנים בזאת את הסכמתנו כי תיערך לבני/בתי, קטין שתחת אחריותי בדיקת יושרה תעסוקתית: שם מלא (שם הילד):

* מספר ת"ז:

* תאריך לידה:

*

* חתימת התלמיד:

* פרטי ההורה/האפטרופוס 1. שם מלא:

* ת. זהות:

* כתובת:

* טלפון:

* תאריך:

* חתימת ההורה/האפוטרופוס:

* פרטי ההורה/האפוטרופוס 2. שם מלא:

* ת. זהות:

* כתובת:

* טלפון:

* תאריך:

* חתימת ההורה/האפוטרופוס: